2017年12月3日 HIZA-SURI CAMP @ トミンモーターランド
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 エントリーフォーム-下記必要事項をご入力の上、ご送信ください
1.入隊クラスをご選択下さい!
入隊クラス 走行料金 募集状況
初入隊隊員 ¥19,000-
パイルクラス ¥19,000-
再入隊隊員(リピーター) ¥17,000-
女性隊員(初入隊問わず) ¥17,000-

2.各項目をご記入下さい
参加者情報/Your status
お名前 NAME (全角漢字)
フリガナ (全角カタカナ)
走行会ネーム
Nickname for this track event
(HP掲載用/will be listed on web)

※HPの暫定エントリーリストに表示するお名前をご入力下さい(例:のりぽん)
ご住所 Address
電話番号 Phone number - -
緊急連絡先
Emergency Phone number
- -
※参加者の方以外の連絡先をご記入下さい
E-mail address
携帯アドレスの場合、@withme-racing.comからのメールを受信できるようにしておいてください。
生年月日 Date of birth 西暦
血液型 blood type Rh
サーキットへの移動
How you get to the circuit
自走 Run by yourself トランスポーター使用 Bring by a loading truck
ヒザ擦れる? バリバリ  時と場合による 擦れません

参考タイム
Declaration time

筑波2000/TC2000 筑波1000/TC1000 袖ヶ浦フォレスト/Sodegaura FRW
ツインリンクもてぎ/Twin Ring Motegi その他/Other
タイム/Time 分/min  秒/sec
サーキットデビュー/ Circuit beginner
車両情報/Machine status
車両名
Name of your Automobile
/2 wheeled motorcycle
車両型式 Model
タイヤ Tyres
ブレーキパッド Brake Pads
オイル Engine Oil
その他/Others
同クラス申請
Run with your friends
他の参加者と同じクラスを希望する/ If you want to run with your friends, please check this box.
同クラスを希望する参加者のお名前/Your friend's name
※クラス分け後の申請は対応できない場合がございますので予めご了承下さいませ
Notice : We might not be able to meet your request.
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家族や知人から/Family or friends その他/Others
ご質問などがありましたら下記にご記入下さい。 Comment/Suggestion

※注意事項 / NOTIFICATION

弊社走行会が初めての方はお申込前に『走行会の手引き』をお読みください。
 If you attend WITH ME RACING event for the first time, please read TRACK DAY GUIDANCE before you apply.
仮受理メールはお申込後すぐに弊社より自動的に配信されます。
数時間経ってもメールが届かない場合には、お手数ですが弊社までお問い合わせください。
You will receive an e-mail from WITH ME RACING automatically upon your entry form submission.
 If you don’t receive an e-mail from us within several hours, please confirm the status with us.
仮受理メールの発行から7日以内に参加費の振り込みが無い場合には、お申込は自動的にキャンセルとなります。
 If you don’t pay within 7days after your entry form submission, we cancel your entry automatically.
正式受理は指定期間内に参加費が納入された時点となりますことをご了承ください。指定期間内に納入されない場合は、キャンセル待ちのお客様に権利が移ります。開催日10日前以降のお申込は2,000円追加となります。

上記内容をご理解の上、お申し込みをお願い致します。
I’ve confirmed aforementioned conditions and apply for this event.