2017年12月10日(日)  第307回 WITH ME走行会 ハイパースポーツテクニック2&4
& 4輪お試しスポーツ走行 @TSUKUBA1000
 
 エントリーフォーム-下記必要事項をご入力の上、ご送信ください
1.参加希望クラスをご選択下さい
  参加クラス 走行時間 走行台数 走行料金(各税込) 募集状況
4輪 フリー走行 15分×4本 12台
×2~3クラス
¥22,000-
  プレミアムレッスン 4名限定
(フリー混走)
¥37,500- ×
お試しスポーツ走行 15分×1本 10台×1クラス ¥3,500--

2輪 フリー走行 15分×4本 20台
×2~3クラス
¥20,000-
プレミアムレッスン 6名限定
(フリー混走)
¥35,500-


2.各項目をご記入下さい
参加者情報/Your status
お名前 Name (全角漢字)
フリガナ (全角カタカナ)
走行会ネーム
Nickname for this track event
(HP掲載用/will be listed on web)

※HPの暫定エントリーリストに表示するお名前をご入力下さい(例:のりぽん)
ご住所 Address
電話番号 Phone number - -
緊急連絡先
Emergency Phone number
- -
※参加者の方以外の連絡先をご記入下さい
E-mail address
携帯アドレスの場合、@withme-racing.comからのメールを受信できるようにしておいてください。
生年月日 Date of birth 西暦
血液型 Blood type Rh
サーキットへの移動
How you get to the circuit
自走 run by yourself トランスポーター使用 Bring by a loading truck

参考タイム
Declaration time

筑波2000/TC2000 筑波1000/TC1000 袖ヶ浦フォレスト/Sodegaura FRW
ツインリンクもてぎ/Twin Ring Motegi その他/Other
サーキットデビュー/ Circuit beginner
タイム/Time 分/min  秒/sec
※該当走行会開催地でのタイムを優先にご入力下さい
※自己ベストではなく当日の想定タイムの入力にご協力下さい
例) 1000ccでの自己ベストは○○だけど今回は250ccだから○秒落ちで、など
車両情報/Machine status
車両名
Name of your Automobile
/2 wheeled motorcycle
車両型式 Model
タイヤ Tyres
ブレーキパッド Brake Pads
オイル Engine Oil
その他/Others
希望クラス申請
Classification you would like
希望するクラスをご記入ください/Your requested classification
A:中級~上級 B:/初級~中級
A:Intermediate & Expart B:Begenner & Intermediate


※希望がない場合には空欄のままにしてください
※クラス分けは原則申告タイムに基づいて行います。
必ずしもご希望に添えない場合がございますので予めご了承下さいませ
Notice
Please leave it blank if there is no particular request.
We might not be able to meet your request.
希望ゼッケン
(お試しスポーツ走行を除く)
Your fixed car or
motorcycle number
(Only free run)

レーサー等で車両にゼッケンを貼られている場合にはその番号をご使用いただけます。
使用を希望するゼッケン番号/Your car/motorcycle number (If you have)

※希望がない場合には空欄のままにしてください
※重複が発生した場合には先にお申込・入金まで済まされた方に優先権があります

Notice
If you wish to use a fixed number please prepare yourself a car/motorcycle number.
We might not be able to meet your request.

この走行会を
何で知りましたか?
What did you know about this event?
WITH MEのHP/Website  WITH MEメルマガ/Mail magazine
WEB検索/Web research 走行会情報サイト/Track events infomation website
Facebook・TwitterなどのSNS バイク・クルマ雑誌/Magazine
サーキットの掲示板/Billeting board at a circuit track 店頭設置のチラシ/Flyer
家族や知人から/Family or friends その他/Others
ご質問などがありましたら下記にご記入下さい。 Comment/Suggestion

※注意事項 / NOTIFICATION

弊社走行会が初めての方はお申込前に『走行会の手引き』をお読みください。
 If you attend WITH ME RACING event for the first time, please read TRACK DAY GUIDANCE before you apply.
仮受理メールはお申込後すぐに弊社より自動的に配信されます。
数時間経ってもメールが届かない場合には、お手数ですが弊社までお問い合わせください。
You will receive an e-mail from WITH ME RACING automatically upon your entry form submission.
 If you don’t receive an e-mail from us within several hours, please confirm the status with us.
仮受理メールの発行から7日以内に参加費の振り込みが無い場合には、お申込は自動的にキャンセルとなります。
 If you don’t pay within 7days after your entry form submission, we cancel your entry automatically.
正式受理は指定期間内に参加費が納入された時点となりますことをご了承ください。指定期間内に納入されない場合は、キャンセル待ちのお客様に権利が移ります。

上記内容をご理解の上、お申し込みをお願い致します。
I’ve confirmed aforementioned conditions and apply for this event.