2021年3月7日（日）　 第359回 WITH ME走行会 in 富士スピードウェイ・本コース
　 エントリーフォーム-下記必要事項をご入力の上、ご送信ください
１．参加希望クラスをご選択下さい
参加クラス 走行時間 走行台数 走行料金
2輪

フリー走行

 30分x2本 80台 ×1クラス ￥23,000-　超早割期間（～2/7）
￥25,000-　早割期間（2/8～2/25）
￥27,000-　早割期間終了（2/26～）
4輪 フリー走行 30分x2本 60台 ×1クラス ￥25,000-　超早割期間（～2/7）
￥27,000-　早割期間（2/8～2/25）
￥29,000-　早割期間終了（2/26～）
２．各項目をご記入下さい
参加者情報/Your status
お名前 Name （全角漢字）
フリガナ （全角カタカナ）
エントリーリスト掲載ネーム
Nickname for this track event
(HP掲載用/will be listed on web)
※HPの暫定エントリーリストに表示するお名前をご入力下さい(例：のりぽん)
ご住所 Address
電話番号 Phone number - -
緊急連絡先
Emergency Phone number		 - -
※参加者の方以外の連絡先をご記入下さい
E-mail address （メールアドレスを入力）
（確認のため再度入力）

お申込み内容とお支払い方法を記したメールを自動でお送りしますので、ご確認の上ご入力ください。
携帯アドレスの場合、@withme-racing.comからのメールを受信できるようにしておいてください。
特にgmailや、docomo、yahooのアドレスは迷惑メールに入っていたり、迷惑メール設定で届かないことが多いようです。
自動返信メールが届かないようならば、お手数ですが別のメールアドレスをご利用ください。
生年月日 Date of birth 西暦 年 月 日
血液型 Blood type Rh
サーキットへの移動
How you get to the circuit		 自走 run by yourself トランスポーター使用 Bring by a loading truck

参考タイム
Declaration time

筑波2000/TC2000 筑波1000/TC1000 袖ヶ浦フォレスト/Sodegaura FRW
ツインリンクもてぎ/Twin Ring Motegi その他/Other
タイム/Time 分/min　 秒/sec
サーキットデビュー/ Circuit beginner
※該当走行会開催地でのタイムを優先にご入力下さい
※自己ベストではなく当日の想定タイムの入力にご協力下さい
例） 1000ccでの自己ベストは○○だけど今回は250ccだから○秒落ちで、など
車両情報/Machine status
車両名
Name of your Automobile
/2 wheeled motorcycle
車両型式 Model
タイヤ Tyres
その他/Others
この走行会を
何で知りましたか？
What did you know about this event?		 WITH MEのHP/Website　 WITH MEメルマガ/Mail magazine
WEB検索/Web research 走行会情報サイト/Track events infomation website
Facebook・TwitterなどのSNS バイク・クルマ雑誌/Magazine
 サーキットの掲示板/Billeting board at a circuit track 店頭設置のチラシ/Flyer
家族や知人から/Family or friends その他/Others
ご質問などがありましたら下記にご記入下さい。 Comment/Suggestion
※注意事項 / NOTIFICATION

★弊社走行会が初めての方はお申込前に『走行会の手引き』をお読みください。
　If you attend WITH ME RACING event for the first time, please read TRACK DAY GUIDANCE before you apply.
★仮受理メールはお申込後すぐに弊社より自動的に配信されます。数時間経ってもメールが届かない場合には、お手数ですが弊社までお問い合わせください。
You will receive an e-mail from WITH ME RACING automatically upon your entry form submission.
　If you don’t receive an e-mail from us within several hours, please confirm the status with us.
★お申込から7日以内に参加費の振り込みが無い場合には、お申込は自動的にキャンセルとなります。
　If you don’t pay within 7days after your entry form submission, we cancel your entry automatically.
★正式受理は指定期間内に参加費が納入された時点となりますことをご了承ください。指定期間内に納入されない場合は、キャンセル待ちのお客様に権利が移ります。

上記内容をご理解の上、お申し込みをお願い致します。
I’ve confirmed aforementioned conditions and apply for this event.