2021年12月5日（日） HIZA-SURI CAMP ＠ トミンモーターランド
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　エントリーフォーム-下記必要事項をご入力の上、ご送信ください
１．入隊クラスをご選択下さい！
入隊クラス 走行料金
初入隊隊員 初入隊々員：
　￥17,000-※早割期間中！（11/5まで）
　￥19,000-　※早割期間終了（11/5以降）
再入隊隊員(リピーター) 再入隊々員（リピーター）・女性隊員（初・再入隊問わず）：
　￥15,000-※早割期間中！（11/5まで）
　￥17,000-　※早割期間終了（11/5以降）
女性隊員（初入隊問わず） 再入隊々員（リピーター）・女性隊員（初・再入隊問わず）：
　￥15,000-※早割期間中！（11/5まで）
　￥17,000-　※早割期間終了（11/5以降）
２．各項目をご記入下さい
参加者情報/Your status
お名前 Name （全角漢字）
フリガナ （全角カタカナ）
TACネーム
Nickname for this track event
(HP掲載用/will be listed on web)
※HPの暫定エントリーリストに表示するお名前をご入力下さい(例：のりぽん)
【TACネーム】(たっくねーむ)とは？
　航空自衛隊やアメリカ軍等において、航空機のパイロットが持つ非公式の愛称。
ご住所 Address
電話番号 Phone number - -
緊急連絡先
Emergency Phone number		 - -
※参加者の方以外の連絡先をご記入下さい
E-mail address
（確認）

携帯アドレスの場合、@withme-racing.comからのメールを受信できるようにしておいてください。特にgmailや、docomo、yahooのアドレスは迷惑メールに入っていたり、迷惑メール設定で届かないことが多いようです。
自動返信メールが届かないようならば、お手数ですが別のメールアドレスをご利用ください。
生年月日 Date of birth 西暦 年 月 日
血液型 blood type Rh 　　多くの場合Rh+です
サーキットへの移動
How you get to the circuit		 自走 Run by yourself トランスポーター使用 Bring by a loading truck
ヒザ擦れる？ バリバリ　 時と場合による 擦れません
ツナギの有無 持っている　 持っていない (ツナギ無しのパイルクラスで参加)

参考タイム
Declaration time

 筑波2000/TC2000 筑波1000/TC1000
袖ヶ浦フォレスト/Sodegaura FRW
ツインリンクもてぎ/Twin Ring Motegi
その他/Other

タイム/Time 分/min　 秒/sec
サーキットデビュー/ Circuit beginner
車両情報/Machine status
車両名
Name of your
2 wheeled motorcycle
車両型式 Model
タイヤ Tyres
その他/Others
この走行会を
何で知りましたか？
What did you hear about this event?		 WITH MEのHP/Website
WITH MEメルマガ/Mail magazine
WEB検索/Web research
バイクるん/bikelun.com website
他走行会情報サイト/Track events infomation website
Facebook・TwitterなどのSNS バイク・クルマ雑誌/Magazine
 サーキットの掲示板/Billeting board at a circuit track 店頭設置のチラシ/Flyer
家族や知人から/Family or friends その他/Others
備考/通信欄。 Comment/Suggestion
※注意事項 / NOTIFICATION

★弊社走行会が初めての方はお申込前に『走行会の手引き』をお読みください。
　If you attend WITH ME RACING event for the first time, please read TRACK DAY GUIDANCE before you apply.
★仮受理メールはお申込後すぐに弊社より自動的に配信されます。数時間経ってもメールが届かない場合には、お手数ですが弊社までお問い合わせください。
You will receive an e-mail from WITH ME RACING automatically upon your entry form submission.
　If you don’t receive an e-mail from us within several hours, please confirm the status with us.
★仮受理メールの発行から7日以内に参加費の振り込みが無い場合には、お申込は自動的にキャンセルとなります。
　If you don’t pay within 7days after your entry form submission, we cancel your entry automatically.
★正式受理は指定期間内に参加費が納入された時点となりますことをご了承ください。指定期間内に納入されない場合は、キャンセル待ちのお客様に権利が移ります。開催日10日前以降のお申込は2,000円追加となります。

上記内容をご理解の上、お申し込みをお願い致します。
I’ve confirmed aforementioned conditions and apply for this event.